request 資料請求

資料請求について

ホームページをご覧いただき
ありがとうございます。
ただいま、前院長の著書『美人は歯が作る』を無料で郵送しています。

アイル資料美人は歯が作る

本書では、歯並びやかみ合わせが見た目の印象や健康にどんな影響を与えるのかを、
わかりやすく紹介しています。
ご自宅でゆっくりお読みいただき、
治療の参考になさってください。

下記フォームよりお気軽に
お申し込みください。
※お届けまでに数日お時間を
いただく場合がございます。

お申込みフォーム

地域密着の医院のため、お届け先は岡崎市・額田郡幸田町・豊田市・安城市・西尾市・蒲郡市・豊川市・新城市の方に限定させていただいておりますので、ご了承くださいませ。
なお、上記市外からご希望の方は、お電話にてお問い合わせください。

    メールアドレス必須

    確認用メールアドレス必須

    患者様のお名前必須

    フリガナ必須

    患者様の年齢必須

    患者様の性別必須

    申込み記入者必須

    郵便番号必須

    住所1必須

    住所2必須

    ※集合住宅の方は、マンション名、部屋番号まで記載ください。

    TEL必須

    症状必須

    次のどこが気になりますか?
    気になるところ全てにチェックして下さい。

    きっかけ必須

    歯並びが気になりだしたきっかけは何ですか?
    当てはまるもの全てにチェックして下さい。

    ご相談・ご質問内容必須

    This site is protected by reCAPTCHA and the GooglePrivacy Policy andTerms of Service apply.

    ご注意
    ・携帯メール、フリーメール(yahooやgmailなど)で送信の場合、未着になったり、迷惑メールフォルダに入る可能性がありますので、お問い合わせ送信後に自動返信メールが届かない場合は、お手数ですがお電話にてお問合せ下さいませ。
    ・携帯電話のメールアドレスから送信される場合は「@il-ortho.or.jp」のドメイン受信許可設定をお願いいたします。